湿包的判断标准为:经过1个灭菌周期和冷却后，灭菌包的重量比灭菌前重3%%。WS310新规范《医院消毒供应中心医院感染与控制规范》中指出凹:湿包即经灭菌和冷却后，肉眼可见包内或包外存在潮湿、水珠等现象的灭菌包，即使物理检测、化学检测生物监测都合格，湿包也应视为灭菌失败。医院消毒供应中心不得发放湿包，应对湿包现象进行原因分析，对湿包的物品重新进行包装、灭菌。湿包破坏了通透性保障材料的生物屏障性能，使包裹内外形成徵生物滋生的连续性通道，容易使包裹内的物品被二次污染。使用湿包会增加医院感染的发生率，严重影响医疗安全。湿包的出现不仅会增加相应科室的工作量，还造成医疗材料的再次消耗，医疗资源不必要的浪费。湿包有时还会延误手术时间，对患者造成不可估计的伤害，所以，在工作中应尽量避免出现湿包，减少湿包发生率。1事件回顾我院消毒供应中心于2019年9月新购置了1台高压蒸汽灭菌锅。新锅安装完毕后，我科按照消毒供应中心行业标准及技术规范要求做了3次微生物监测，均合格，新锅投入使用。正常使用1d后，第2日晨新锅B-D测试合格，但测试后，第1锅物品灭菌结束时，开锅发现锅内出现大量湿包，呈前后分布，界限明显，锅炉前2/3部分均为湿包。棉布包外包布明显潮湿，触之有水演（图1)。打开包，包内物品有大量水珠（图2)。而纸塑袋包装的物品袋内有积水现象。冷却30 min后，上述情况仍然存在。靠近锅炉后壁的少量包则干燥无异常，没有湿包现象。对该批次灭菌物品进行生物监测，结果显示生物监测结果（-）无细菌生长。随后请工程师维修，B-D测试均发生湿包情况，但B-D测试试纸变色均匀，显示无异常。

问题处理
经科室工作人员的分析和工程师的反复检查测试，多处排查，最后发现导致湿包的原因是锅炉夹层冷凝水排水故障，冷凝水排放口的过滤网被异物堵塞，异物清除后，释放积聚的大量冷凝水，故障排除。随后进行B-D测试，重新灭菌物品，灭菌包物理监测、化学监测、生物监测合格，无湿包的情况发生，高压蒸汽灭菌锅运行正常，且在之后连续数天使用的过程中，未出现湿包的情况。